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吉林省醫(yī)療保障局關(guān)于公開征求《吉林省醫(yī)療保障區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式管理辦法(征求意見稿)》意見的公告
為進(jìn)一步完善吉林省醫(yī)保支付方式管理制度，推進(jìn)全省醫(yī)保支付方式改革工作，吉林省醫(yī)療保障局起草了《吉林省醫(yī)療保障區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式管理辦法(征求意見稿)》，現(xiàn)向社會(huì)公開征求意見。公眾可通過電子郵件或書面信函方式提出意見，意見反饋截止時(shí)間為2022年11月18日。
電子郵箱：jlsyyfwglc@163.com，郵件主題請(qǐng)注明“醫(yī)保支付方式管理工作意見反饋”。通訊地址：吉林省長(zhǎng)春市二道區(qū)自由大路3999號(hào)省醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理處(郵編：130031)。
吉林省醫(yī)療保障局
2022年10月31日
附件：吉林省醫(yī)療保障區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式管理辦法(征求意見稿)
第一章 總 則
第一條 為貫徹落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號(hào))，加快建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用和市場(chǎng)在資源配置中的決定性作用，建立區(qū)域醫(yī)療費(fèi)用總額增長(zhǎng)與醫(yī)�；鹗杖朐鲩L(zhǎng)相適應(yīng)的調(diào)控機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，更好地平衡醫(yī)療事業(yè)發(fā)展需要和各方承受能力，更好地適應(yīng)患者就醫(yī)流動(dòng)和醫(yī)藥價(jià)格變動(dòng)，更好地保障參保人員權(quán)益，依據(jù)《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號(hào))、《關(guān)于印發(fā)吉林省DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》(吉醫(yī)保聯(lián)〔2022〕8號(hào))等文件，結(jié)合吉林省實(shí)際，制定本辦法。
第二條 區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理是將病組(病種)、床日、項(xiàng)目等各種付費(fèi)單元以點(diǎn)數(shù)形式體現(xiàn)相對(duì)比價(jià)關(guān)系，以各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的總點(diǎn)數(shù)作為分配權(quán)重，將統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)�；鸷蛥⒈Ｈ藛T向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買服務(wù)的年度總額預(yù)算，按照分類管理原則分配至各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理方式。
第三條 多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式包括以下幾種：
(一)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)(以下簡(jiǎn)稱DRG付費(fèi))。按照病例組合、分類方案，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行付費(fèi)。
(二)按病種分值付費(fèi)(以下簡(jiǎn)稱DIP付費(fèi))。利用“疾病診斷+治療方式”的共性特征對(duì)病案數(shù)據(jù)進(jìn)行客觀分類，在一定區(qū)域范圍的全樣本病例數(shù)據(jù)中形成每一個(gè)疾病與治療方式組合的標(biāo)化定位，客觀反映疾病嚴(yán)重程度、治療復(fù)雜狀態(tài)、資源消耗水平與臨床行為規(guī)范進(jìn)行付費(fèi)。
(三)床日付費(fèi)。按床日付費(fèi)是根據(jù)不同疾病的診療特征和病程發(fā)展情況將住院疾病分為若干類，合理確定平均住院日，經(jīng)過測(cè)算確定各類住院疾病不同床日段的床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)疾病診療每日臨床活動(dòng)及資源消耗情況，并按住院床日累計(jì)計(jì)算每例住院病人的付費(fèi)額。
(四)人頭付費(fèi)。按人頭付費(fèi)是按照約定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)的參保人員數(shù)量及每個(gè)服務(wù)參保人員的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用。
(五)項(xiàng)目付費(fèi)。按項(xiàng)目付費(fèi)是指按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的參保人員實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目單價(jià)及數(shù)量支付費(fèi)用。
第四條 本辦法適用于各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”)使用醫(yī)�；鹣蚨c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購買其為參保人員提供醫(yī)藥服務(wù)的相關(guān)費(fèi)用結(jié)算及管理工作。
第五條 實(shí)施區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理，應(yīng)遵循以下原則：
(一)保障基本。堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，不斷提高醫(yī)�；鹗褂眯剩龠M(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間有序競(jìng)爭(zhēng)和醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，筑牢保障底線。
(二)公平合理。通過集體協(xié)商合理確定年度全統(tǒng)籌區(qū)總額預(yù)算，將點(diǎn)數(shù)法與各種付費(fèi)方式相結(jié)合，建立價(jià)值導(dǎo)向的醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買機(jī)制。
(三)統(tǒng)籌規(guī)劃。堅(jiān)持統(tǒng)籌規(guī)劃，整體布局、全面推進(jìn)、系統(tǒng)集成、協(xié)同高效原則，以“同病同治同價(jià)”為目標(biāo)導(dǎo)向，堅(jiān)持“區(qū)域總額預(yù)算管理、按月預(yù)算、年終清算”的原則，實(shí)行統(tǒng)一預(yù)決算、統(tǒng)一分組、統(tǒng)一病組(病種)權(quán)重(分值)、調(diào)節(jié)系數(shù)管理，增強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性；統(tǒng)籌協(xié)調(diào)相關(guān)部門、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和社會(huì)力量共同參與，實(shí)現(xiàn)政策和管理的疊加效應(yīng)，構(gòu)建共建共治共享的醫(yī)保治理新格局。
(四)激勵(lì)約束。健全完善激勵(lì)約束機(jī)制，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為、控制醫(yī)療成本和做好健康管理的內(nèi)生動(dòng)力，助推分級(jí)診療制度建設(shè)，促進(jìn)健康吉林戰(zhàn)略實(shí)施。
(五)強(qiáng)化監(jiān)管。根據(jù)點(diǎn)數(shù)法和各種付費(fèi)方式特點(diǎn)，建立多部門協(xié)作、跨區(qū)域交叉的聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制，推進(jìn)基于標(biāo)準(zhǔn)化大數(shù)據(jù)的監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系建設(shè)，強(qiáng)化審核、監(jiān)管和考核工作。
第六條 省級(jí)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定完善醫(yī)保支付方式管理辦法、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)爭(zhēng)議處理辦法等相關(guān)政策，監(jiān)督指導(dǎo)各統(tǒng)籌地區(qū)貫徹落實(shí)。省級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織實(shí)施全省支付方式經(jīng)辦管理工作，制定全省統(tǒng)一的支付方式經(jīng)辦規(guī)程，以及DRG分組規(guī)則，DIP目錄庫調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)定各統(tǒng)籌區(qū)、各統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)調(diào)節(jié)系數(shù)劃定規(guī)則和范圍，制定付費(fèi)權(quán)重協(xié)商談判機(jī)制、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議付費(fèi)考核評(píng)價(jià)及費(fèi)用結(jié)算、審核辦法等工作制度。各級(jí)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌區(qū)爭(zhēng)議處理、醫(yī)�；鹗褂玫谋O(jiān)督管理等行政管理事項(xiàng)。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按要求組織落實(shí)本統(tǒng)籌區(qū)支付方式工作，制定預(yù)算支出分配方案及付費(fèi)方案、測(cè)算本統(tǒng)籌區(qū)DRG權(quán)重、費(fèi)率，DIP分值、點(diǎn)值，確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)，計(jì)算本年度各細(xì)分類別結(jié)算點(diǎn)值，開展結(jié)算工作，落實(shí)協(xié)商談判、服務(wù)協(xié)議、考核評(píng)價(jià)及審核等工作。
第七條 省級(jí)醫(yī)療保障部門會(huì)同省級(jí)衛(wèi)生健康部門和中醫(yī)藥管理部門建立協(xié)調(diào)工作機(jī)制，研究解決有關(guān)重大問題，統(tǒng)籌推進(jìn)多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式；衛(wèi)生健康部門和中醫(yī)藥管理部門負(fù)責(zé)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療成本控制機(jī)制。
第二章 基金支出預(yù)算
第八條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保基金收支預(yù)算編制原則編制年度醫(yī)保基金收支總體預(yù)算，預(yù)留一定比例的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金，異地就醫(yī)費(fèi)用等情況的醫(yī)保基金。
第九條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按職工和居民既往年度醫(yī)保基金和參保人員向全統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購買服務(wù)所支付的醫(yī)療費(fèi)用總額為基礎(chǔ)，綜合考慮醫(yī)保基金收支預(yù)算增幅、參保人數(shù)增長(zhǎng)預(yù)期、新醫(yī)療技術(shù)使用及醫(yī)療消費(fèi)價(jià)格指數(shù)增長(zhǎng)等因素，擬訂醫(yī)�；鸷蛥⒈Ｈ藛T向全統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購買服務(wù)的年度醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算總額(以下簡(jiǎn)稱“全統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)預(yù)算總額”)。
第十條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以全統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)預(yù)算總額為基礎(chǔ)，根據(jù)往年支出預(yù)算范圍內(nèi)醫(yī)保基金支付在醫(yī)�；鸷蛥⒈Ｈ藛T所支付醫(yī)療費(fèi)用總額中所占比例，綜合考慮醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整等因素，按照職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩個(gè)險(xiǎn)種，分別擬訂醫(yī)�；鹣蛉y(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購買服務(wù)的年度總額預(yù)算(以下簡(jiǎn)稱“全統(tǒng)籌區(qū)基金支出預(yù)算總額”)。本辦法所指全統(tǒng)籌區(qū)基金支出預(yù)算總額包含基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度(含生育保險(xiǎn))、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度及醫(yī)療救助制度內(nèi)的各項(xiàng)統(tǒng)籌類基金(資金)。
第十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)擬訂的全統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)預(yù)算總額按照門診和住院細(xì)分，并適當(dāng)向門診費(fèi)用傾斜。門診預(yù)算總額包括普通門(急)診、門診慢病、門診特殊疾病、門診特藥、日間手術(shù)、零售藥店。按照往年各月醫(yī)療費(fèi)用占年度醫(yī)療費(fèi)用的比重，將年度各細(xì)分醫(yī)藥機(jī)構(gòu)預(yù)算總額分解至各月，測(cè)算出統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的醫(yī)�；稹�
第十二條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于醫(yī)保協(xié)議年度開始的3個(gè)月內(nèi)，將擬訂的全統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)預(yù)算總額及其細(xì)分總額和全統(tǒng)籌區(qū)基金支出預(yù)算總額，連同相關(guān)基礎(chǔ)測(cè)算數(shù)據(jù)，報(bào)醫(yī)療保障行政部門審核，經(jīng)批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第十三條 因醫(yī)療保障制度改革、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、影響范圍較大的突發(fā)事件等因素，需對(duì)全統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算總額或其細(xì)分總額進(jìn)行調(diào)整的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通協(xié)商的基礎(chǔ)上擬訂調(diào)整方案，連同相關(guān)基礎(chǔ)測(cè)算數(shù)據(jù)，報(bào)醫(yī)療保障行政部門審核，經(jīng)批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第三章 付費(fèi)方式
第十四條 各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照“總額預(yù)算、點(diǎn)數(shù)分配、月度預(yù)結(jié)、年終結(jié)算”的原則，應(yīng)用大數(shù)據(jù)分析，大力推進(jìn)以DRG/DIP付費(fèi)方式為主、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)相結(jié)合的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。
第十五條 住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算主要采用DRG/DIP付費(fèi)。各統(tǒng)籌區(qū)可針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)某類住院醫(yī)療費(fèi)用特點(diǎn)采取更加適宜的結(jié)算方式；中醫(yī)藥特色突出、臨床路徑清晰、療效明確且中醫(yī)藥項(xiàng)目費(fèi)用占比達(dá)到一定比例的病種確定為中醫(yī)DIP優(yōu)勢(shì)病種；逐步將日間手術(shù)及以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入病種付費(fèi)方式管理。
第十六條 其他付費(fèi)方式確定如下：
(一)床日付費(fèi)。對(duì)于精神疾病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長(zhǎng)期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，原則上采取按床日付費(fèi)的方式。
(二)人頭付費(fèi)。門診慢病、門診特病、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等原則上采取按人頭付費(fèi)方式。
(三)按項(xiàng)目付費(fèi)。對(duì)不適用以上付費(fèi)方式的可按項(xiàng)目付費(fèi)；DRG/DIP分組付費(fèi)過程中，特殊病例可按項(xiàng)目付費(fèi)方式。
第十七條 探索建立患者所患疾病長(zhǎng)期治療效果、健康水平與醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)掛鉤的按效果付費(fèi)方式。
第四章 付費(fèi)點(diǎn)數(shù)計(jì)算
第十八條 區(qū)域內(nèi)各種病種(病組)、床日、人頭、項(xiàng)目等各種付費(fèi)單元構(gòu)成以點(diǎn)數(shù)形式體現(xiàn)相對(duì)比價(jià)關(guān)系，計(jì)算醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的付費(fèi)點(diǎn)數(shù)，各種付費(fèi)點(diǎn)數(shù)構(gòu)成區(qū)域點(diǎn)數(shù)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼，規(guī)范上傳醫(yī)藥服務(wù)明細(xì)信息。
第十九條 基于吉林省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)既往年度住院診療中的疾病診斷、治療方式、患者年齡、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等與醫(yī)療資源消耗相關(guān)的各種信息，通過大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析方法，按照臨床特征相似、資源消耗相近原則，制定吉林省DRG細(xì)分組標(biāo)準(zhǔn)和DIP目錄庫，經(jīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商、組織臨床專家論證后，可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)分組和目錄庫進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。
DRG病例數(shù)據(jù)上傳規(guī)范和醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)細(xì)分組規(guī)則按照《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范要求》標(biāo)準(zhǔn)，在《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)細(xì)分組》基礎(chǔ)上制定；DIP病例數(shù)據(jù)上傳規(guī)范和DIP目錄庫建立按照《國家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)(DIP)技術(shù)規(guī)范要求》標(biāo)準(zhǔn)，在《DIP目錄庫》基礎(chǔ)上制定。
第二十條 各DRG/DIP病組(病種)權(quán)重(分值)根據(jù)既往三年每個(gè)DRG/DIP病組(病種)次均住院費(fèi)用與全部病例次均住院費(fèi)用的比值測(cè)算確定，經(jīng)組織專家論證，可依據(jù)資源消耗結(jié)構(gòu)合理性、疾病診治難易程度和政策導(dǎo)向等因素，對(duì)各DRG/DIP病組(病種)間相對(duì)權(quán)重(分值)進(jìn)行結(jié)構(gòu)性調(diào)整，為鼓勵(lì)使用DRG/DIP支付方式，保證DRG/DIP入組質(zhì)量，綜合考慮醫(yī)療成本與收益等各項(xiàng)指標(biāo)后，對(duì)應(yīng)入組不入組的情況可相應(yīng)調(diào)低費(fèi)率(點(diǎn)值)。
以點(diǎn)數(shù)形式體現(xiàn)每個(gè)病組(病種)權(quán)重(分值)的費(fèi)率(點(diǎn)值)，可根據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同地區(qū)間資源消耗指數(shù)差異等實(shí)際情況，綜合考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和范圍、區(qū)域經(jīng)濟(jì)差異等因素，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和地區(qū)分為若干檔并分別設(shè)定各檔調(diào)節(jié)系數(shù)。
第二十一條 對(duì)于DRG/DIP以外的其他住院付費(fèi)單元，統(tǒng)一轉(zhuǎn)化為與DRG/DIP付費(fèi)可比的付費(fèi)點(diǎn)數(shù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將轉(zhuǎn)化指標(biāo)數(shù)據(jù)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開或告知。
(一)床日付費(fèi)。以經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)約定的醫(yī)藥總費(fèi)用，除以測(cè)算DRG/DIP病組(病種)權(quán)重(分值)時(shí)所使用的次均住院費(fèi)用，再乘以與DRG/DIP病組(病種)權(quán)重(分值)可比的費(fèi)率(點(diǎn)值)后，轉(zhuǎn)化為與DRG/DIP可比的付費(fèi)點(diǎn)數(shù)。
(二)項(xiàng)目付費(fèi)。以定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)際收費(fèi)價(jià)格，除以測(cè)算DRG/DIP病組(病種)權(quán)重(分值)時(shí)所使用的次均住院醫(yī)療費(fèi)用，并考慮醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)因素后，再乘以與DRG/DIP病組(病種)權(quán)重(分值)可比的費(fèi)率(點(diǎn)值)后，轉(zhuǎn)化為與DRG/DIP可比的付費(fèi)點(diǎn)數(shù)。
第二十二條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)�；鹬Ц哆^程中，按照人頭付費(fèi)時(shí)，以醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)約定的按人頭付費(fèi)醫(yī)藥總費(fèi)用，按照一定比價(jià)關(guān)系轉(zhuǎn)化為付費(fèi)點(diǎn)數(shù)；按照項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)，以藥品和醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際價(jià)格，分別計(jì)算點(diǎn)數(shù)。計(jì)算各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診點(diǎn)數(shù)時(shí)，為鼓勵(lì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，適當(dāng)提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)節(jié)系數(shù)。
第二十三條 同統(tǒng)籌區(qū)下的緊密型醫(yī)聯(lián)體計(jì)算點(diǎn)數(shù)時(shí)，將各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的點(diǎn)數(shù)統(tǒng)一歸集到牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)上整體計(jì)算。
第五章 費(fèi)用結(jié)算
第二十四條 參保人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇原則上按照各地現(xiàn)行醫(yī)保政策執(zhí)行，不受付費(fèi)方式影響。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為參保人員提供診療用藥服務(wù)后，應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用，繼續(xù)按照各統(tǒng)籌區(qū)現(xiàn)行價(jià)格收費(fèi)政策和醫(yī)保支付范圍、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。
第二十五條 沿用上年度各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)月度實(shí)際結(jié)算總額為月度結(jié)算額度。以各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)月度結(jié)算額度為基礎(chǔ)，核減當(dāng)月已由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用，并預(yù)留扣除醫(yī)療服務(wù)保證金后，核定為當(dāng)月醫(yī)�；鸾Y(jié)算額度，由醫(yī)�；鸢幢巨k法有關(guān)規(guī)定支付。
第二十六條 以統(tǒng)籌區(qū)本年度定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)預(yù)算總額為基礎(chǔ)，按照各細(xì)分類別下年度有效付費(fèi)總點(diǎn)數(shù)，分別核定各細(xì)分類別的年度結(jié)算點(diǎn)值，再根據(jù)各細(xì)分類別下各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度有效付費(fèi)點(diǎn)數(shù)，測(cè)算各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度結(jié)算額度。以各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度結(jié)算額度為基礎(chǔ)，核減全年已由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用后，核定為年度醫(yī)�；鸾Y(jié)算額度。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度醫(yī)�；鸾Y(jié)算額度與該定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)月度累計(jì)結(jié)算金額存在差額的在年終結(jié)算時(shí)一并調(diào)整。
第二十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用集采中選藥品時(shí)，待集采考核周期結(jié)束后，可根據(jù)考核結(jié)果及時(shí)落實(shí)結(jié)余留用激勵(lì)機(jī)制。
第二十八條 健全醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)約束機(jī)制以及對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制機(jī)制。為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高自我管理的積極性，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機(jī)制，“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。
當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度基金應(yīng)支付總額小于該定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度醫(yī)�；鸾Y(jié)算額度，年度醫(yī)保基金結(jié)算額度結(jié)余部分按分段設(shè)定不同比例獎(jiǎng)勵(lì)支付給該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度基金應(yīng)支付總額大于該定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度醫(yī)保基金結(jié)算額度，超支部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)，按分段設(shè)定不同比例支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第二十九條 各類醫(yī)�；鹁唧w支付比例，根據(jù)該定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生醫(yī)藥費(fèi)用中，各類醫(yī)�；鸶髯灾Ц督痤~與總體支付總額的比值確定，并按照不同支付類別分別核算。
第三十條 實(shí)際執(zhí)行過程中，對(duì)于因貫徹落實(shí)國家醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼或醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保支付范圍、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)等政策調(diào)整因素，導(dǎo)致參保人員實(shí)際個(gè)人負(fù)擔(dān)比例較往年明顯變化的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可在全統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算總額不變的基礎(chǔ)上，對(duì)全統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保基金醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算總額進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。
第三十一條 建立特殊病例單獨(dú)結(jié)算評(píng)議機(jī)制。將醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的急危重癥病例以及采用新醫(yī)療技術(shù)治療的病例納入特例單議病例(床日病種除外)，相關(guān)病例經(jīng)專家審核后合理醫(yī)療費(fèi)用給予單獨(dú)額外保障。
第六章 協(xié)商談判與爭(zhēng)議處理
第三十二條 在多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式付費(fèi)的分組、預(yù)算、支付等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定中，逐步建立并完善醫(yī)保協(xié)商談判機(jī)制。
第三十三條 協(xié)商談判要充分考慮各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益，參加協(xié)商談判的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具有代表性，協(xié)商談判應(yīng)集體進(jìn)行，反映不同區(qū)域、類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況，各級(jí)別、各類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可派代表參加協(xié)商談判。
第三十四條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)及專家對(duì)病種目錄、分值動(dòng)態(tài)及調(diào)整系數(shù)進(jìn)行充分討論和磋商，接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)詢，最終達(dá)成統(tǒng)一的意見。綜合按病種分值付費(fèi)運(yùn)行情況、病種數(shù)量和費(fèi)用與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商意見等，對(duì)病種分組、分值、付費(fèi)調(diào)整系數(shù)及其病種權(quán)重(RW)等進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整并向各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開，實(shí)現(xiàn)共建共治共享。
第三十五條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)組織管理，接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)詢，通過充分的討論和磋商，最終達(dá)成統(tǒng)一的意見。并向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開年度基本醫(yī)�；鹗罩ьA(yù)算等情況，保證過程的公開透明。
第三十六條 通過建立多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式付費(fèi)爭(zhēng)議處理機(jī)制，解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出極值病例支付等多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式領(lǐng)域的爭(zhēng)議問題，推進(jìn)多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式付費(fèi)工作。
第三十七條 爭(zhēng)議處理原則。應(yīng)遵循“公平公正、客觀合理、多方參與、及時(shí)處理”的原則。
第三十八條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期將付費(fèi)運(yùn)行情況向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通報(bào)，不斷完善相應(yīng)服務(wù)協(xié)議，對(duì)違反有關(guān)規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或在付費(fèi)中出現(xiàn)的各類糾紛，均應(yīng)按照醫(yī)療保障相關(guān)政策規(guī)定及服務(wù)協(xié)議要求處理。
第七章 監(jiān)督管理
第三十九條 醫(yī)保部門要建立適應(yīng)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算下多元復(fù)合式醫(yī)保支付的監(jiān)管體系。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)�；鹗褂们闆r的監(jiān)督管理，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理違法違規(guī)行為，防范醫(yī)�；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)�？筛鶕�(jù)點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理特點(diǎn)，組織開展跨區(qū)專項(xiàng)檢查或定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)間聯(lián)審互查，促進(jìn)相互監(jiān)督、良性競(jìng)爭(zhēng)。加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析，強(qiáng)化過程管控，建立完善智能監(jiān)管審核系統(tǒng)，引入社會(huì)監(jiān)督力量，多方協(xié)同共治。
第四十條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理下多元付費(fèi)方式特點(diǎn)，細(xì)化完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)測(cè)分析、日常管理，并要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)�；鸾Y(jié)算清單上傳數(shù)據(jù)質(zhì)量的完整性、規(guī)范性等進(jìn)行重點(diǎn)審核，建立數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)管理機(jī)制，審核和評(píng)估醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)質(zhì)量，指導(dǎo)推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提高數(shù)據(jù)填報(bào)質(zhì)量。通過日常檢查與專項(xiàng)檢查相結(jié)合的方式，重點(diǎn)檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)施區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式后，可能出現(xiàn)的申報(bào)數(shù)據(jù)不實(shí)、高靠分組、分解住院、推諉患者、減少必要服務(wù)等行為，將審核結(jié)果與審核結(jié)算、協(xié)議考核等工作掛鉤。
第四十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核制度，將管理考核結(jié)果作為點(diǎn)數(shù)計(jì)算時(shí)的分配因素，并與質(zhì)量保證金撥付和年終結(jié)算掛鉤。將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管、上傳數(shù)據(jù)質(zhì)量、協(xié)議履行、超醫(yī)保范圍的項(xiàng)目費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用的比例等情況納入考核范圍，要強(qiáng)化人次均病組醫(yī)療總費(fèi)用增長(zhǎng)率、疾病與手術(shù)操作編碼準(zhǔn)確率等重點(diǎn)指標(biāo)的考核。
第四十二條 建立和完善醫(yī)保支付方式運(yùn)行監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)和預(yù)警制度，設(shè)定監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)指標(biāo)，在國家平臺(tái)基礎(chǔ)上完善吉林省監(jiān)測(cè)模塊。
第四十三條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向社會(huì)公開醫(yī)�；鹗杖搿⒅С�、結(jié)余等情況，同時(shí)公開各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)人次、總體費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)、醫(yī)保結(jié)算、患者負(fù)擔(dān)等與醫(yī)保基金使用相關(guān)的指標(biāo)運(yùn)行數(shù)據(jù)及同比增長(zhǎng)情況，接受社會(huì)監(jiān)督。
第四十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療管理的主體責(zé)任，按照臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、合理用藥指導(dǎo)原則等，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為規(guī)范性的監(jiān)管，建立大型醫(yī)用設(shè)備檢查適宜性點(diǎn)評(píng)制度，加強(qiáng)處方審核和點(diǎn)評(píng)，做好藥品供應(yīng)保障，完善內(nèi)部激勵(lì)約束機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員合理檢查、合理用藥、合理治療，合理使用醫(yī)�；穑刂漆t(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。
第八章 附 則
第四十五條 各統(tǒng)籌區(qū)每年應(yīng)將本統(tǒng)籌區(qū)支出預(yù)算分配方案、付費(fèi)方案報(bào)送至省級(jí)醫(yī)保部門。
第四十六條 省級(jí)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)省級(jí)醫(yī)保平臺(tái)內(nèi)DRG/DIP功能模塊建設(shè)，各統(tǒng)籌區(qū)做好省級(jí)平臺(tái)落地銜接，統(tǒng)一使用省級(jí)醫(yī)保平臺(tái)DRG/DIP功能模塊。
第四十七條 省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)本辦法制定經(jīng)辦規(guī)程，明確風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)比例、激勵(lì)額度分級(jí)比例、考核指標(biāo)等內(nèi)容，并組織各地實(shí)施。
第四十八條 本辦法發(fā)布前已經(jīng)開展DRG/DIP改革試點(diǎn)的統(tǒng)籌區(qū)，在2023年底前穩(wěn)步過渡到本辦法規(guī)定各項(xiàng)內(nèi)容。
第四十九條 本辦法自**年**月**日起施行，此前規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。
（來源：吉林醫(yī)保）
(編輯：王思博)
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